脑梗塞治疗与康复：中西药合理并用及早期康复的重要性

脑梗塞的治疗方面，可靠的中西药合理并用是关键。脑梗塞是由多种病因引发的慢性病，除了饮食锻炼和科学护理之外，只有持续坚持使用可靠的药物，才能够从病因这一根本入手，对血栓形成以及动脉硬化起到防治的作用，在改善症状的同时，也能够有效地防止复发。

PART

01

把握康复治疗十大原则

正确地掌握康复医疗的适应证

脑梗死患者若存在脑水肿、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死、消化道出血、高血压危象、高热等情况，导致生命体征不稳定和脏器功能衰竭。对于这类患者，应首先进行内、外科处理。待其神志清楚，病情稳定之后，再开始康复治疗。

早期开始康复

病情稳定后的 24 至 48 小时开始，国家“九五”攻关课题研究表明，在康复的早期参与对患者瘫痪肢体的功能预后有好处，采用卒中单元管理模式有助于患者的早期康复。

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在“卒中单元”内与神经内科等医生合作可解决患者临床问题，促进其神经功能康复；在“神经重症监护病房”内与神经外科等医生合作能解决患者临床问题，推动神经功能康复；在“急诊科”内与急诊内科等医生合作可处理患者临床问题，利于神经功能康复。国内一些大医院已开始建立这种紧密合作，且独立的康复医学科以综合性临床康复为主要方向。

预防性康复

强调二级预防要与康复同步进行，要对 Brunnstrom 的 6 级论进行批判地接受。预防“废用”和“误用”比在发生“废用”和“误用”之后再进行“康复治疗”要好得多。例如，预防痉挛比在发生痉挛之后再治疗痉挛要简单得多且有效得多。大约有 40%的脑卒中病人可能会复发，应该按照中国脑血管疾病临床指南来控制可干预的危险因素，以预防和减少复发。

主动性康复

偏瘫康复的惟一目的是强调随意运动，对 Bobath 的理论和实践要批判地接受。应尽快以主动性训练来取代被动性训练。要意识到：存在一种运动恢复规律，即从被动运动到自助/强迫（包含利用联合反应、共同运动等），再到低级水平的自主运动，接着到随意运动，最后到抗阻的随意运动。

在不同的阶段采用不同的康复方法和程序

根据不同时期进行选择，有软瘫期、痉挛期、后遗症期等。针对这些不同时期，要选择适宜的方法，比如 Brunnstrom 方法、Bobaath 方法、Rood 方法、Pnf 方法、Mrp 方法、Bfro 方法。

强化的康复程序

康复治疗的效果有时间依赖性和剂量依赖性等特点。

综合性康复

多种损伤包括感觉—运动、言语—交流、认识—知觉、情感—心理、交感—副交感神经、吞咽、二便等方面，需要进行综合考虑。例如，卒中患者常常会合并严重的心理障碍，所以应该严密地观察卒中病人是否存在抑郁、焦虑等情况，因为这些心理障碍会对康复进程和最终疗效产生严重的影响。

全面的康复

有身体水平方面的功能康复，这很重要。同时，更重要的是活动能力水平和参与能力水平的功能康复，其中包括生活能力的提高以及社会活动能力的提高。

长期的康复安排

脑的可塑性终生存在，这需要成年累月地坚持。所以，必须要发展社区康复，从而达到“人人享有康复服务”的目标。

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02

具体康复措施

急性期的康复治疗

急性期康复治疗的时间通常是在患者的生命体征稳定了，并且神经学症状不再发展之后的 48 小时开始。在这个时候，并不需要让患者完全清醒或者具备很好的交流能力，不过应该要有初步的交流能力以及能够对疼痛做出反应。

积极处理临床合并症，进行相关内科治疗。在必要时，仍需对生命体征进行监护。

积极进行临床并发症的预防和处理，包括预防褥疮，预防呼吸道感染，预防泌尿系感染，预防深静脉血栓，预防肩痛以及预防肩手综合症。

方法如下：

使用气垫床来预防压疮，要每隔 4 至 6 小时翻身 1 次；或者采用蛋蒌型泡沫塑料硬床垫，每隔 2 小时翻身 1 次，同时要留意观察皮肤是否有压疮的征兆。

②注意保护足跟、肘关节和骶尾部等骨突处。

③用防垂足夹板防止跟腱挛缩;用枕头防止下肢外旋。

麻痹肢体能够进行被动关节活动。当患者处于昏迷状态、完全偏瘫状态，或者因为其他原因而没有关节自主运动时，就应该采取维持关节活动度的被动运动。

活动顺序是从大关节到小关节，活动幅度从小逐渐到全范围。动作要轻柔，一定不能粗暴。并且应该多进行抗痉挛模式的运动，像肩进行外展、外旋，肘进行伸展，前臂进行旋后，腕进行背伸，指进行伸展，还有髋进行伸，膝进行屈，踝进行背伸的运动。

⑤正确的卧姿和翻身方式

患者神志清醒且生命体征稳定，体力也有所恢复后，应首先开展早期床上活动，这样能减少伸肌痉挛的发生，而这种早期床上活动就是正确的翻身活动。

仰卧位，双手十指交叉，将患手拇指置于上位，双下肢髋、膝关节保持屈曲状态；接着举起交叉的双手，然后向健侧摆动双手，借助惯性翻向健侧；若有必要，治疗师一手扶住患侧臂部，另一手则扶住患足，以帮助患者转动骨盆或肩胛。

仰卧位，举起交叉的双手。先向健侧偏，接着向患侧摆动。借助惯性，翻向患侧。因为这样可以充分利用患侧上、下肢，所以几乎不需要辅助。

监控并护理好留置导尿管，执行改善大、小便的常规工作，同时要注意保持会阴的清洁。

⑦喂食时应注意有无呛咳、吞咽困难，进食后清洁口腔。

对于昏迷的患者，尤其需要注意预防并发症的发生。具体的方法如下：其一，要定期为患者翻身；其二，运用胸背拍打和震颤的技术，以促使肺内分泌物更易于排出；其三，保持关节的正常活动度；其四，通过正确的体位摆放来预防关节挛缩。

恢复期的康复治疗

分期目标分为早期、中期、后期。在理论层面，可以依据罚 Brunnstrom 的分期原则，然后采用不同的方法进行治疗。

软瘫期会利用各种不同的方法来恢复或者提高肌张力，同时也会诱发肢体的主动运动。

痉挛期要控制肌痉挛以及异常的运动模式，同时要促进分离运动的出现。

改善期能够促进选择性运动更好地恢复，也能促进速度运动更好地恢复，同时继续对肌痉挛进行控制。

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03

训练程序

(1)床上训练。

(2)坐起及坐位平衡训练。

(3)从坐到站起训练。

(4)站立及站立平衡训练。

步行训练包括步行前的准备运动；包括扶持步行的训练；包括改善步态的训练；包括上下楼的训练；还包括复杂步行练习。

上肢及手进行功能训练，包括肩关节和肩带的活动，还有肘关节的活动，以及腕关节的屈伸和桡、尺侧偏移；同时进行掌指、指间关节各方向的活动，以及对掌、对指、抓掌、击掌等动作，还要进行手的灵活性、协调性和精细动作的训练。

(7)作业治疗训练。

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04

中期康复(相当于Brunnstrom恢复阶段3-5期)

此期患者上肢的屈肌协同运动较为明显，下肢的伸肌协同运动也较为明显。同时，他们逐渐能够实现某些肌肉关节的独立运动。这些表现相当于 Brunnstrom 恢复阶段的 3 - 5 期。

康复目的

抑制协同运动模式，努力训练肌肉关节能够随意运动，且能够独立运动，提升各关节的协调性，逐步让患者恢复运动能力。

中期康复方法

卧位：被动—助动一主动

坐位方法如下：

①患侧上肢支撑训练。

②患侧上肢支撑下做小范围屈伸肘关节。

③患手向前推物或双手交叉拾物。

④手背推移物体。

⑤前臂旋转压橡皮泥。

⑥患侧下肢屈髋运动。

⑦手指夹拾小物体(越过中线)

⑧健侧下肢肌力训练

⑨患侧下肢屈/伸膝运动。

站立位方法如下：

①站立平衡训练 左右前后移动重心。

站立平衡操时，可根据情况将双手交叉在前平举过头，也可进行前平举后躯干左右旋转等动作。

③坐站控制训练及分解练习。

双手支撑在墙面上，进行肘关节的屈曲运动和伸展运动，这样做是为了促进肘关节的伸展；或者让患手独立进行支撑。

⑤双腿前后站立，重心移动以小范围屈/伸患膝。

⑥髋伸展位屈膝。

⑦屈髋屈膝准备迈步。

⑧患侧下肢内收\外展和下降骨盆训练。

⑨扶持下单腿分别站立。

⑩低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。

⑪足跟着地训练。

双杠内进行步行训练（三点式），健侧上肢向前扶住杠杆，接着患侧下肢跟进，然后健侧下肢上前一步。

扶拐进行步行训练，包括三点步行和二点步行。健手扶住拐杖向前迈步，患侧下肢随之向前迈步，然后健足跟上。

上下楼梯训练的次序如下：上楼时，先健手扶着，接着是健侧下肢，然后是患侧下肢；下楼时，先是健手扶着，接着是患侧下肢，最后是健侧下肢。

⑮床边ADL训练 洗漱、穿脱衣服、两便处理等。

中期康复安排

以上各项通常需要治疗师提供帮助和进行指导才能完成。一般情况下，每天进行 1 到 2 次，每次持续 45 分钟。每周练习 4 到 5 天。在家庭环境中，每天进行 1 次，下午可以指导家属练习 1 次。

注意事项

所有关节要保持最大的关节活动范围，同时治疗需在无痛或者患者能够耐受的范围之内，要避免使用暴力，轻柔手法更为适宜；治疗师应该进行恰当的保护，辅助力量要从大逐渐减小，还要鼓励患者独立完成。

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05

后遗症期的康复治疗

(1)继续进行维持性康复训练，以防功能退化。

(2)适时使用必要的辅助器具，以补偿患肢的功能。

对于患侧功能无法恢复或者恢复情况很差的人，应当充分发挥健侧的代偿作用。

(4)对家庭环境做必要和可能的改造。

(5)应重视职业、社会、心理康复。

END

*来源安徽合肥安化创伤康复医院

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